Sistematski pristup reformama zdravstva?

Stanje u zdravstvu u BiH

Agencija za statistiku BiH prikuplja podatke Nacionalnih zdravstvenih računa (NHA) [1][2][3][4] za BiH koji su pripremljeni od strane Radne grupe za Nacionalne zdravstvene račune Bosne i Hercegovine. Podaci predstavljaju agregirane podatke entitetskih zavoda za statistiku Federacije BiH i Republike Srpske, te Brčko distrikta.

Javno zdravstvo u BiH se finansira uglavnom iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, dok je udio budžetskih sredstava u javnom zdravstvu veoma nizak (općinskih, kantonalnih, entitetskih, te državnog budžeta).

Gotovo sva privatna potrošnja (99%) otpada na direktne izdatke domaćinstva, dok samo mali dio privatne potrošnje (1%) ide na dobrovoljno plaćanje zdravstvene zaštite. U direktne izdatke domaćinstva, odnosno plaćanje „iz džepa“ spadaju formalna i neformalna plaćanja. Formalna plaćanja obuhvataju participaciju u javnim zdravstvenim uslugama i participaciju za lijekove, druga direktna plaćanja kod privatnih zdravstvenih radnika (zubari, specijalisti, dijagnostika, kupovina naočala i sl.) i plaćanje za lijekove bez recepta i druga terapeutska pomagala. Neformalna plaćanja su najveća za bolničke usluge, a odnose se na nezakonito plaćanje zdravstvene usluge.

U Tabeli 1, prikazani su podaci za period 2014. – 2017., vezano za ukupne izdatke za zdravstvo, sa razdvojenim udjelom javnih i privatnih izdataka.

Tabela 1. – Izdaci za zdravstvo prema godinama

Izvor: Agencija za statistiku BiH

Ukupni izdaci u zdravstvu u BiH u 2014. godini su iznosili 2,587 milijarde KM, od čega su 71% bili javni, a 29% privatni izdaci. Isti omjer zadržan je i u 2015. godini, s tim da su ukupni izdaci iznosili 2,669 milijarde KM. U 2015. godini, udio zdravstvene potrošnje u bruto domaćem proizvodu BiH iznosio je 9,4%.

Ukupni izdaci u zdravstvu u BiH u 2016. godini su iznosili 2,759 milijarde KM, od čega je zadržan omjer od prethodnih godina od 71% za javne, a 29% za privatne izdatke. U 2016. godini, udio zdravstvene potrošnje u Bruto domaćem proizvodu BiH iznosio je 9,2%. Ukupni izdaci u zdravstvu u BiH u 2017. godini iznosili su 2,802 milijarde KM, od čega su 70% bili javni, a 30% privatni izdaci. U 2017. godini, udio zdravstvene potrošnje u Bruto domaćem proizvodu BiH iznosio je 8,9%. Izdaci sa udjelom javne i privatne potrošnje prikazani su na grafikonu 1.

Grafikon 1. - Izdaci za zdravstvo prema godinama

Izvor: Agencija za statistiku BiH

Posmatrano po entitetima, u tabeli 2., prikazani su podaci za FBiH i RS vezano za udio javne i privatne potrošnje. U posmatranom periodu, nije bilo znatne razlike u promjenama omjera, koji se kreće u rasponu od 60% za FBiH i 40% za RS.

Tabela 2. – Izdaci za zdravstvo prema godinama prema entitetima

Izvor: Agencija za statistiku BiH

Prema vrsti namjene javnih i privatnih izdataka, najviše se izdvajalo za bolnice, ambulantnu zdravstvenu zaštitu i maloprodaju i druge pružaoce medicinske robe. Zabilježen je rast ukupnih izdataka u prosjeku od 2.70%, ili prema godinama 3.18% (2015), 3.42% (2016) i 1.52% (2017). Detalji su prikazani u tabeli 3. 

Tabela 3. – Izdaci za sektor zdravstva, prema vrsti namjene

Izvor: Agencija za statistiku BiH

Generalni zaključak jeste da se svake godine izdvaja sve više novca za finansiranje rastućih potreba, ali da su građani nezadovoljni pruženim uslugama. Sistem je koncipiran da se ustvari održava postojeće stanje i finansira glomazni aparat, bez da su na pravi način pružene usluge građanima. Povećanje broja penzionera i očekivano usporavanje broja zaposlenih radnika, dovest će i do usporavanja uplata za zdravstveni sektor u BiH budućih godina, ali i rastućih potreba, što će dovesti u pitanje održivost zdravstvenog sektora u BiH.

Zdravstvene ustanove u Bosni i Hercegovini duguju preko dvije milijarde konvertibilnih maraka. Tačnije, 1,20 milijarde KM u Federaciji BiH[5] i 1,06 milijardi KM u Republici Srpskoj[6]. Akumulirani dugovi su rezultat najznačajnijih karakteristika sistema: visoki troškovi, finansijska neodrživost i posljedično nezadovoljstvo korisnika[7], a posljedica je loš kvalitet i obuhvat zdravstvenih usluga.

Činjenica je da će malo osoba koje su imale potrebu za odlaskom ljekaru u BiH svoje iskustvo dobijanja usluge opisati sa pridjevima zadovoljavajuće, dobro ili odlično. Iz perspektive pacijenta, u bh. zdravstvenim sistemima uvijek nešto nedostaje – tehničkih i smještajnih kapaciteta, instrumenata imaterijala, lijekova... što redovno prolongira vrijeme potrebno da se problem dijagnosticira ili tretira. Čekanje često znači pogoršanje zdravstvenog stanja, a u najtežim slučajevima može imati i fatalne posljedice. Ako pitate zaposlene u zdravstvu, reći će vam skoro iste stvari – da rade u lošim uslovima, bez dovoljno ljudi i adekvatne opreme, s dodatkom kritike da su im plate preniske za njihovu stručnu spremu i težinu poslova koje obavljaju. S obzirom na trend odliva radne snage i šansama koje domaći zdravstveni radnici imaju za zapošljavanje u zemljama članicama EU, neće iznenaditi da uskoro počne nedostajati i ljekara koji će pružati kakvu-takvu zdravstvenu uslugu.

Problem korupcije

Baš zbog činjenice da je zdravlje doslovno „pitanje života i smrti“, a da oni koji na to pitanje odgovaraju nisu zadovoljni sistemom finansijskog nagrađivanja za svoj rad, te da su sami građani toga svjesni, naše zdravstvo se suočava sa izraženim problemom korupcije. Nju su građani najmanje spremni da prijave, a pri tom je korupcija u zdravstvurijetko direktna iznuda mita, već se prećutnim (konkludentnim) radnjama medicinskog osoblja pacijentu ili porodici „stavlja do znanja“ da je mito neophodan[8].

Teško je napraviti procjenu „cijene“ korupcije u zdravstvu. Centar za istraživačko novinarstvo u tekstu Običaj koji je prerastao u krivično djelo iz 2004. godinenavodi da bi građani Bosne i Hercegovine na korupciju u zdravstvu mogli trošiti do 120 miliona KM svake godine. Nešto recentnije procjene možemo naći u tekstu[9] objavljenom u martu 2018. godine u PubMed Central arhivi Nacionalne medicinske biblioteke pri Nacionalnom institutu zdravlja SAD-a, gdje se navode izvještaji o cijeni prevare u zdravstvenom sektoru, koji procjenjuju da su razmjere korupcije i prevare između 3% i 8% ukupnih nacionalnih izdvajanja na zdravstvo[10][11]. U rezoluciji njemačkog Bundestaga o „borbi protiv korupcije u zdravstvenom sektoru“ se navodi da je opseg korupcije i do 10% svih javnih izdvajanja na zdravstvo[12]. Uzimajući u obzir da su ukupna izdvajanja na zdravstvo prema podacima Agencije za statistiku BiH[13]u 2017. godini bila 2,8 milijarde KM (oko 9% BDP-a), gubljenje 3%, 8% ili 10% tog iznosa na korupciju za BiH građane značilo gubitak od 84 miliona, 224 miliona ili 280 miliona KM samo u toj godini.

Zdravstvo i odliv stanovništva

Sva istraživanja na temu odliva stanovništva iz svih krajeva Bosne i Hercegovine, a što je jedan od najvećih problema s kojima se zemlja suočava, uz ekonomske faktore ističu loše javne usluge, korupciju i ličnu nesigurnost kao najznačajnije motive ljudi koji se odlučuju da spakuju kofere i potraže sreću van svoje zemlje. Upravo neadekvatan sistem zdravstva sažima i pojačava psihološki efekat ovih uzroka nezadovoljstva. Nesigurnost da će vam se zdravstveno stanje popraviti ima devastirajući efekat za percepciju zbilje. Nepravda kada shvatite da za novac koji uplaćujete u fond ne dobijate odgovarajuću ili pravovremenu uslugu ili da ste kao neuvezana osoba stavljeni na kraj linije čekanja dok uvezane individue prolaze preko reda u kom nestrpljivo čekate na pomoć i tretman izaziva osjećaj nemoći i bijesa i frustraciju sistemom koja se drastično razlikuje od one koju izaziva čekanje u opštinskom redu. Korupcija naročito boli kada je ne možete izbjeći, kad nemate izbora jer je prihvatanje korupcije jedina opcija za osiguranje biološkog opstanka.

Poseban problem predstavlja odlazak doktora u inostranstvo. Tačna evidencija ljekara koji su napustili Bosnu i Hercegovinu ne postoji. Prema podacima predsjednika Ljekarske komore Federacije BiH Haruna Drljevića, našu zemlju je samo u 2018. godini napustilo 267, a u 2017. godini 362 ljekara s područja Federacije BiH. Dio doktora medicine po okončanju fakulteta odmah odlazi iz države, čak se i ne prijavi u ljekarsku komoru, a to su osobe koje bi za u narednih 15 godina trebali preuzeti zdravstveni sistem. Analiza predsjednika Ljekarske komore FBiH pokazuje i da ljekarski kadar čine stariji ljekari s prosjekom od 57,8 godina.[14]

 Zdravstvo i ljudski kapital

Zdravlje je ključna komponenta dobrobiti i standarda života pojedinca. Bolest ili loše zdravlje i rizik od smrti su centralni problemi u oblikovanju ljudskih mogućnosti i ponašanja. Stoga, postoji jak argument da rashodi na zdravstvo na terenu imaju direktan efekat na ljudsku dobrobiti sreću[15]. Dakle, dobro upravljanje sredstvima u javnom zdravstvu ne samo da značajno utiče na odliv stanovništva, već direktno utiče i na ljudske kapacitete, odnosno na prilike dijela stanovništva koje ostaje u BiH da bude produktivan dio populacije.

Procjenjuje se da skoro 450.000 građana i građanki BiH nije pokriveno zdravstvenim osiguranjem, što znači da nema ni pristup osnovnim zdravstvenim uslugama primarne zdravstvene zaštite (prevencije) koja u BiH funkcioniše relativno dobro. Ako su procjene tačne, jer službenih podataka o ovom pitanju i nema, značajan je broj marginaliziranih osoba u oba entiteta koje nemaju čak ni mogućnost prevencije teških oboljenja, što ih dugoročno stavlja u rizičnu grupu koja ne samo da će predstavljati značajan socijalni teret, već neće biti u mogućnosti da doprinosi ekonomskom razvoju. Stoga je kreiranje osnovnog paketa zdravstvene zaštite za sve građane BiH važan aspekt prevencije dodatnih socijalnih izazova.

Novi pritisak s kojim će se zdravstveni sektor suočiti jesu posljedice promjene demografske slike na koju je samo funkcionisanje zdravstvenog sistema značajno uticalo (odliv mladih ljudi i cijelih porodica, popraćen očekivanim povratkom naših državljana u trećoj dobi koji su svoj radni vijek proveli na Zapadu) će značajno uticati na smanjenje priliva sredstava i povećanje rashoda iz socijalnih fondova, a najveći rashodovni pritisak se može očekivati na zdravstvene fondove.

Šta je potrebno promijeniti?

Zato je nužno provesti reformske mjere kojima će se osigurati niz pozitivnih promjena. Prije svega treba osigurati efikasno poslovanje zdravstvenih institucija, odnosno povećanje dostupnosti i efikasnosti, te mjerenje koštanja i brzine pružanja usluga. Drugi je zaustavljanje dalje akumulacije i saniranje akumuliranih dugova u sistemu. Da bi se smanjio „monopol nad liječenjem“, nužno je u sistem javnog finansiranja uključiti što veći broj pružatelja zdravstvenih usluga, uključujući i privatni sektor.

Za iznalaženje rješenja za kreiranje osnovnog paketa zdravstvene zaštite za sve građane BiH će također biti potrebno kreirati model finansiranja. Tu bi bilo pohvalno okrenuti se oporezivanju potrošnje, odnosno onom namjenskom oporezivanju koje se trenutno nenamjenski usmjerava. Specifično, to je akcizno oporezivanje roba koje se smatraju štetnim po zdravlje, prevashodno duhana i alkohola. One kao pojedinačne stavke i najviše doprinose prihodima od indirektnih poreza. Prihodi od akciza na duhan su u periodu od 2009. do 2017. godine iznosili 6,389 milijardi KM[16]. Podaci pokazuju da je u 2018. godini prikupljeno oko 814 miliona KM, a u 2019. godini 867 miliona KM po osnovu akciza na duhan.[17] Ukupno, prema ovim podacima, za period 2009. – 2019., prikupljeno je oko 8,07 milijardi KM akciza na duhan, koje nisu namjenski usmjerene za zdravstvo, već u tekuću budžetsku potrošnju. Iako je sam koncept akcize kreiran kako bi se poreznom politikom obeshrabrilo rizično ponašanje, ali i direktno naplatio rizik koji konzumiranje takvog proizvoda predstavlja za zdravlje korisnika, a time i zdravstveni sektor koji će liječiti i ultimativno plaćati posljedice rizičnog ponašanja, od ovog iznosa prema zdravstvenim fondovima entiteta i kantona direktno (namjenski) je usmjereno 0 KM, što se vidi i iz Zakona o akcizama u BiH, u članu 2., stav 1, gdje je navedeno da se „Prihodi po osnovu akciza i putarina uplaćuju se na Jedinstveni račun Uprave za indirektno oporezivanje BiH, a njihova raspodjela vrši se u skladu sa Zakonom o uplatama na jedinstveni račun i raspodjeli prihoda“.[18]

U Parlamentu BiH su pokrenute izmjene i dopune Zakona o akcizama u januaru 2019. godine, kako bi se 5% prikupljenih sredstava od akciza na duhan usmjerilo prema entitetskim fondovima solidarnosti za liječenje teško oboljele djece. Zbog izostanka političke volje za formiranje parlamentarne većine, ovaj zakon je razmatran na komisiji tek nakon godine dana.[19]

Namjensko usmjeravaje sredstava od akciza u zdravstveni sektor moguće je uraditi i bez da se dodatno oporezuje potrošnja. Podaci Porezne uprave FBiH pokazuju da je u periodu 2016. – 2019., naplata javnih prihoda narasla je za 39,62 %, što je u nominalnom iznosu porast od 1,504 milijardi KM[20]. Ovaj snažan rast javnih prihodanam omogućava prostor da napravimo nužne reforme – s jedne strane da investiramo u veći obuhvat i kavlitet zdravstvene zaštite, a s druge da smanjimo opterećenje rada i tako, bez da se povećavaju drugi porezi, kreiramo pravedan sistem koji pruža kvalitetne usluge od novca koji se za tu svrhu prikuplja, te za razumnu cijenu zdravstvenog osiguranja.

Kako se vlade planiraju baviti ovim pitanjem?

Entitetske vlade u Bosni i Hercegovini su usvojile novi reformski dokument pod nazivom „Zajedničke socioekonomske reforme za period 2019 – 2022” (u daljem tekstu: Zajedničke reforme). Ovaj dokument je plan socio-ekonomskih reformi koje trebaju osigurati održiv i ubrzan ekonomski rast, veću konkurentnost privatnog sektora i bolje poslovno okruženje, te depolitizaciju i povećanje efikasnosti preduzeća u javnom vlasništvu. U njemu se posebna pažnja posvećuje reformama zdravstvenih sistema oba entiteta, koji će sudeći po napisanom, postati jedan od glavnih prioritetau ovom mandatu. Za razliku od Reformske agende koja je reformu zdravstva tretirala u sklopu oblasti „Javne finansije, oporezivanje i fiskalna održivost“, njena 2.0 verzija mjere u oblasti reforme zdravstva definiše kroz posebnu oblast „Sveobuhvatna reforma i poboljšanje kvalitete zdravstvenog sistema“.

No, iako ova oblast zauzima 2 od 9 stranica Zajedničkih reformi, pobrojane mjere u njoj su široko definisane[i], a iz nekih se ne može jasno zaključiti koje će konkretne korake nadležne institucije preduzeti kako bi ih provele. Ipak, jasno je da su prioriteti ostali isti kao u prošlom mandatu, a mjere koje su bile definisane Reformskom agendom i Aranžmanom sa MMF-om su ostale za provedbu u ovom mandatu: nagomilavanje dugova u zdravstvenom sektoru, neizmirivanje finansijskih obaveza zdravstvenih institucija i potreba za njihov prelazak na trezorsko poslovanje, unapređenje efikasnosti u radu, te povećanje obuhvata i opsega zdravstvene zaštite.

Sve „preuzete“ obaveze u ovom dokumentu su dio strateških dokumenata domaćih zakonodavnih institucija i međunarodnih ugovora i povelja na koje su se institucije Bosne i Hercegovine obavezale kako bi povećale obuhvat i pristupačnost zdravstvenih usluga, uklonile diskriminaciju i kreirale efikasan i održiv sistem zdravstvene zaštite.

U narednom je periodu potrebno raditi na provedbi ovih mjera, a za to je, kako se vidi iz dole pobrojanih mjera, nužno funkcionisanje svih nivoa vlasti u BiH. U suprotnom će se desiti isti scenario kao ranije – prioriteti zacrtani u Zajedničkim reformama će ostati da budu riješeni u narednom mandatu, dok će redovi nezadovoljnih ljudi nastaviti da odlaze u zemlje u kojima su sistemi uređeni, a osnovne usluge dostupne svima koji ih finansiraju kroz rad i potrošnju.